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Patologie
DISTURBO DA ATTACCO DI PANICO
DESCRIZIONE E DIAGNOSI
Il Disturbo da Attacchi di Panico è caratterizzato dalla presenza di ricorrenti ed inaspettati attacchi di panico in situazioni nelle quali le altre persone non avrebbero reazioni particolari.
Gli attacchi iniziano in modo improvviso, comportano un disagio molto intenso, durano generalmente pochi minuti (raramente durano più a lungo) ma possono lasciare l’individuo prostrato per molte ore.
Gli attacchi non avvengono solo in situazioni specifiche ed individuabili ma possono verificarsi in qualsiasi situazione.
I primi attacchi vengono seguiti dalla paura persistente di poter avere un altro attacco di panico.
I sintomi più comuni durante un attacco di panico sono i seguenti:
Generalmente, durante un attacco di panico, per la paura di svenire, di avere un attacco di cuore o di impazzire, le persone cercano di fuggire dalla situazione in cui si trovano, nella speranza che il panico cessi, o cercano aiuto.
Talvolta, ma non sempre, gli attacchi di panico possono portare gli individui a soffrire di Agorafobia. Ciò avviene quando i soggetti iniziano ad evitare situazioni nelle quali potrebbe essere difficile o imbarazzante scappare o nelle quali potrebbe essere difficile ricevere aiuto immediato. In questo caso la diagnosi è di Disturbo da Attacchi di Panico con Agorafobia.
Fra le situazioni più comunemente temute ed evitate vi sono: supermercati, luoghi affollati, mezzi pubblici, ascensori, restare da soli, allontanarsi da soli.
Nei casi più gravi gli individui possono arrivare a non riuscire più ad uscire di casa, vivendo come reclusi.
Attacchi di panico possono verificarsi occasionalmente nel corso di altri disturbi mentali, per cui il riscontro di attacchi di panico isolati oppure nel contesto di altri disturbi, non è sufficiente per porre diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico.
Secondo i criteri del Manuale Statistico Diagnostico- quarta edizione, per porre diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico è necessario che il disturbo abbia le seguenti caratteristiche :
Diagnosi differenziale.
Prima dell’invio ad uno specialista, dovrebbe essere effettuata una valutazione medica generale per determinare se i sintomi ansiosi sono dovuti a malattie organiche (per es Ipertiroidismo).
Gli attacchi di panico possono verificarsi in altri disturbi d’ansia come la Fobia Sociale (per esempio quando il soggetto deve parlare in pubblico) o come la Fobia specifica (per es. in presenza di un ragno).
In queste situazioni gli attacchi di panico sono prevedibili e si verificano in risposta a stimoli o situazioni specifiche.
Attacchi di panico ricorrenti possono presentarsi anche nel corso di un Disturbo Depressivo. In altri casi la depressione può essere secondaria agli attacchi di panico ed essersi sviluppata come reazione di demoralizzazione ai disagi comportati dal disturbo. Bisogna ricordare che gli attacchi di panico sono relativamente brevi e che le persone che dicono di avere il panico per tutto il giorno stanno generalmente descrivendo il fatto che sono molto ansiosi e non un attacco di panico. Può anche succedere che una persona abbia più attacchi di panico nel corso di una singola giornata.
EPIDEMIOLOGIA
Circa il 20% della popolazione adulta ha un attacco di panico nel corso della vita, tuttavia solo circa il 4% della popolazione rispetta i criteri di frequenza e gravità previsti per la diagnosi di Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia. L’età di esordio è generalmente fra i 20 ed i 30 anni, spesso il primo attacco di panico si verifica nella tarda adolescenza. Il Disturbo da Attacchi di Panico è più frequente nelle donne.
DECORSO
Se non vengono curati gli attacchi di panico possono verificarsi più volte alla settimana o anche più volte al giorno.
Gli attacchi ricorrenti possono continuare per settimane, mesi o addirittura per anni e condurre ad Agorafobia.
Durante il corso della malattia si possono verificare periodi di remissione parziale o totale ( senza attacchi di panico o solo con attacchi lievi con pochi sintomi).
Il Disturbo da Attacchi di Panico può manifestarsi in con forme lievi - senza riduzione del funzionamento sociale o lavorativo - o in forme gravi (circa il 20% dei casi) - associato a riduzione anche gravissima del funzionamento globale della persona, in particolare nei casi associati ad Agorafobia.
Il Disturbo da Attacchi di Panico può essere trattato sia con interventi psicoterapici che con farmaci e la prognosi è buona, specie nei soggetti sufficientemente motivati al trattamento.
Nei casi più lievi possono essere sufficienti interventi educativi associati all’insegnamento di tecniche di rilassamento.
I casi più gravi o persistenti potranno essere trattati con farmaci (generalmente serotoninergici) e/o con una psicoterapia cognitivo comportamentale. In questi casi è opportuno che i soggetti vengano indirizzati a clinici esperti in questi approcci.
In particolare nel caso della psicoterapia, un buon esito dipenderà in gran parte dall’impegno col quale il soggetto si adopererà nel mettere in pratica gli insegnamenti del terapeuta, rivolti al controllo della sintomatologia ansiosa ed al superamento degli evitamenti
VALUTAZIONE
Lo scopo della valutazione consiste nel:
Individuare le aree che richiedono un intervento, determinare gli obiettivi del trattamento e formulare un progetto terapeutico.
Avere un quadro della situazione di partenza che permetta di valutare e misurare i risultati raggiunti in seguito al trattamento (per es. frequenza degli attacchi di panico e capacità di autocontrollo degli stessi).
Per queste ragioni la valutazione non deve essere fatta solo prima del trattamento ma va ripetuta durante ed alla fine dello stesso per misurare i progressi.
L’intervento dovrà quindi essere adattato in base ai risultati emersi nelle fasi di valutazione e, se non si notano dei benefici, dovrà essere rivisto l’intero programma di intervento.
Durante il trattamento è utile chiedere al paziente che registri in una specie di diario il numero di attacchi di panico. Questa registrazione permetterà di valutare i progressi e l’efficacia dei trattamenti.
Esistono inoltre numerose scale per valutare l’andamento dei sintomi indotti dall’ansia, la gravità degli evitamenti fobici, il grado di disagio soggettivo ecc.
TERAPIA
Due tipi di trattamento si sono dimostrati efficaci nel trattamento del DAP: la Terapia Cognitivo comportamentale e la terapia farmacologica con antidepressivi.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
Le strategie di trattamento possono variare da un individuo all’altro a seconda delle caratteristiche individuali e dei problemi specifici di ciascun individuo. In genere comunque la gestione del Disturbo da Attacchi di Panico comprende:
Valutare delle caratteristiche e della gravità del disturbo
Informare sulla natura del disturbo; queste informazioni comprendono:
Istruire gli individui a non evitare alcun luogo o situazione, anche se possono provare disagio, altrimenti gli evitamenti possono favorire lo sviluppo di Agorafobia ed un conseguente aumento della disabilità e una riduzione dell’autonomia. Se sono già presenti evitamenti agorafobici, è necessario pianificare un intervento di esposizione graduale, che consiste nel confrontarsi gradualmente con le situazioni nelle quali il soggetto teme di avere un attacco di panico.
Insegnare ai soggetti tecniche e strategie utili per controllare i sintomi ansiosi, incoraggiandoli a mettere in pratica regolarmente queste tecniche:
Incoraggiare gli individui ad evitare l’assunzione di farmaci ansiolitici per controllare i loro sintomi ansiosi. Se è necessaria una terapia farmacologica, i farmaci di prima scelta sono antidepressivi serotoninergici.
Se i problemi persistono terminato l'intervento o non si è in condizione di mettere in atto le misure sopra descritte valutare un invio ad uno specialista.
Affrontare le paure che affliggono le persone con attacchi di panico- Terapia Cognitiva
Quando le persone sono colpite da attacchi di panico che non hanno una causa evidente, esse possono interpretare erroneamente i sintomi come segno della presenza di un grave problema fisico o mentale. Quando ciò si verifica i sintomi stessi diventano una minaccia e possono scatenare ancora l’intera risposta ansiosa.
Di seguito descriviamo alcune comuni interpretazioni errate e alcuni miti che si riscontrano in soggetti che hanno attacchi di panico.
I soggetti affetti da Disturbo da Attacchi di Panico pensano comunemente che i sintomi presenti in una risposta di attacco o fuga possano portarli a perdere il controllo, diventare matti, avere un attacco di cuore, svenire o morire. La principale preoccupazione diviene quello che succederà loro a causa dei sintomi del panico.
Il ruolo del clinico deve essere quello di aiutare la persona a riconoscere i suoi sintomi come parte della risposta di attacco o fuga o dell’iperventilazione piuttosto che presumere che essi siano indicatori di conseguenze gravi. Ci sono due metodi per fare ciò.
Uno, derivato dalla terapia cognitiva, consiste nell’aiutare il paziente a criticare la certezza delle sue convinzioni sulle conseguenze degli attacchi di panico:
"che prove hai che le persone col panico diventino matte?"
"veramente nessuna, ma ci si sente come se fosse così"
"mi hai detto che durante gli ultimi 20 attacchi di panico hai avuto paura di impazzire, ma sei qui razionale e cosciente. Adesso cosa pensi che possa accaderti di peggio?"
Il secondo deriva dalle esperienze sui risultati dell’esposizione graduale che dimostrano come i soggetti imparino se si confrontano con le loro paure.
I soggetti col panico dovrebbero confrontarsi volontariamente con le situazioni che evocano i sintomi, con lo scopo di verificare se le loro paure si realizzano, e, quando scoprono che le conseguenze temute non si verificano, i loro timori circa le conseguenze del panico si attenuano.
Così, con la terapia cognitiva e l’esposizione graduale alle situazioni che scatenano i sintomi, i soggetti possono gradualmente imparare che i sintomi dovuti ad una inadeguata risposta di attacco e fuga non devono essere temuti o evitati.
Di seguito descriviamo tre delle più comuni paure:
Paura di “impazzire”
Molte persone quando provano i sintomi fisici indotti dall’ansia o dal panico temono di stare per impazzire. Quando questo si verifica è importante insegnare a differenziare i Disturbi d’Ansia da altri disturbi mentali come per esempio la schizofrenia. Fornire informazioni sui sintomi e sulle cause degli altri disturbi mentali rassicura gli individui che essi non soffrono di tali disturbi.
Inoltre è utile, per rassicurare i pazienti, informarli che i loro sintomi non sono unici e che anzi colpiscono molti altri individui.
Paura di perdere il controllo
Alcune persone temono di perdere il controllo quando diventano molto ansiosi. Presumibilmente essi intendono dire che resteranno paralizzati e incapaci di muoversi, sverranno o faranno cose bizzarre, tipo correre via come un pazzo, fare del male a qualcuno, urlare parole oscene o comportarsi in modo imbarazzante. E’ importante spiegare perché si provano queste sensazioni: semplicemente accade che durante la risposta ansiosa tutto l’organismo è pronto per l’azione e spesso si prova il forte desiderio di allontanarsi da un potenziale pericolo.
Può essere utile spiegare che non è mai stato documentato un solo caso in cui qualcuno abbia perso il controllo o agito contro la sua volontà durante un attacco di panico. Può anche essere utile chiedere all’individuo di domandarsi: “ ho mai fatto qualcosa di folle o fuori dal mio controllo quando mi è capitato in passato di avere un attacco di panico?”: è molto probabile che in quelle circostanze il soggetto si sia comportato in modo adeguato e che farebbe altrettanto se si presentasse un altro attacco di panico.
Paura di avere un attacco di cuore
Alcuni dei sintomi che si provano durante un attacco di panico sono simili a quelli che si provano durante un attacco di cuore: per esempio il dolore al petto. E’ perciò comprensibile che una persona che sta avendo un attacco di panico possa pensare di aver un infarto. Se il dolore al petto è ricorrente o dura a lungo è opportuno pensare di consigliare una visita cardiologica per escludere una malattia cardiaca. Se non sono presenti malattie cardiache, allora è assai improbabile che il dolore toracico sia dovuto ad un attacco di cuore.
Le successive informazioni possono essere utili per distinguere tra sintomi del panico e sintomi di un attacco di cuore.
L’ischemia cardiaca è assai rara fra le donne giovani, che rappresentano il gruppo più numeroso di soggetti che soffrono di attacchi di panico. Le malattie cardiache NON sono causa degli attacchi di panico e gli attacchi di panico NON causano malattie cardiache.
La cosa migliore che può fare un individuo che ha già avuto attacchi di panico quando ne ha un altro è quella di sedersi in un luogo tranquillo e fare esercizi di respiro lento per 5 – 10 minuti. E’ anche utile che il soggetto si chieda “sono morto o ho avuto un attacco di cuore l’ultima volta che ho avuto questi sintomi?”
Ad ogni modo se il dolore è ancora presente dopo 10 minuti di respiro lento, può essere consigliato al soggetto di cercare un aiuto medico.
Vedi differenze fra attacchi di panico e attacchi di cuore
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Antidepressivi e Benzodiazepine sono i farmaci più comunemente prescritti per il trattamento del Disturbo da Attacchi di Panico e l’Agorafobia.
Questi farmaci vanno presi su indicazione del medico, che è in grado di indicare le dosi adeguate ed i più comuni effetti collaterali.
Sebbene originariamente scoperti per il trattamento della Depressione, un gran numero di antidepressivi ha mostrato di essere efficace nel trattamento dell’ansia anche in soggetti che non soffrono di depressione. Ci sono due categorie di antidepressivi che si sono dimostrate efficaci nel trattamento del Disturbo da Attacchi di Panico e nell’Agorafobia. Di seguito citiamo alcuni esempi di entrambe le categorie:
Triciclici:per es. Imipramina (Tofranil), Amitriptilina (Laroxyl), Clomipramina (Anafranil).
Inibitori specifici della ricaptazione della serotonina (SSRIs):per es. Paroxetina (Seroxat, Sereupin), Sertralina (Zoloft), Fluoxetina (Prozac,Fluoxeren), Citalopram (Seropram, Elopram).
Gli SSRI vengono attualmente più utilizzati per i minori effetti collaterali rispetto ai Triciclici.
Sebbene anche le benzodiazepine possano essere efficaci nel trattamento del disturbo, questi farmaci hanno alcuni svantaggi che gli antidepressivi non hanno: il principale consiste nel fatto che possono indurre dipendenza; inoltre la brusca sospensione della loro assunzione può dare astinenza e ansia.
La benzodiazepina più utilizzata nel DAP è l’alprazolam (Xanax).
SCEGLIERE LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE (CBT) O I FARMACI?
Nel Disturbo da Attacchi di Panico la maggior parte dei pazienti risponde bene sia ai farmaci che alla terapia cognitivo comportamentale, così la scelta tra i due trattamenti può dipendere da altri fattori come il costo dei trattamenti, la disponibilità in zona di un terapeuta cognitivo comportamentale, gli effetti collaterali.
Gli effetti collaterali dei farmaci variano da persona a persona e da farmaco a farmaco.
Quando si sono stabiliti comportamenti di evitamento marcati è utile quanto meno associare la terapia cognitivo comportamentale.
QUALI SONO LE PROBABILITA’ DI STARE MEGLIO?
Secondo alcune ricerche effettuate, ogni tre persone trattate con CBT, una sarà completamente libera da attacchi di panico dopo il trattamento, mentre le altre due possono avere un significativo miglioramento pur senza essere completamente libere da attacchi di panico.
Con i farmaci ogni sei persone trattate una sarà completamente libera da attacchi di panico, mentre le altre potranno migliorare sensibilmente.
Nei casi resistenti ad una delle terapie, queste possono essere associate.
Utilizzando la sola terapia farmacologica è più facile che si verifichi una ricaduta quando si sospende il farmaco.
Con la CBT i miglioramenti proseguono, semplicemente perché il soggetto ha appreso un nuovo modo efficace di fronteggiare il problema.
ATTACCO DI CUORE |
ATTACCO DI PANICO |
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Dolore |
- Può essere presente o assente |
- Ogni forma di dolore è normalmente descritta come “acuta” - Il dolore tende ad essere localizzato sopra il cuore |
Formicolio |
Quando è presente è normalmente percepito al braccio sinistro |
Normalmente è percepito in tutto il corpo |
Vomito |
È piuttosto comune |
La nausea è più comune del vomito |
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Un attacco di cuore normalmente non porta ad iperventilare come il panico |
L’iperventilazione è una componente molto comune del panico che precede la maggior parte degli attacchi di panico |
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